A ABTO e o transplante de órgãose tecidos no Brasil
Uma visão pessoal
Não restam dúvidas de que o programa brasileiro de transplantes é um sucesso. O aumento de cerca de 10% na atividade transplantadora global em 2004 é uma prova contundente desse fato. O número absoluto de transplantes realizados no Brasil impressiona quando comparado ao de outros países. A melhora da legislação brasileira, a criação do Sistema Nacional de Transplantes, o financiamento público de grande parte dos procedimentos relacionados a transplantes, as campanhas governamentais de incentivo à doação de órgãos, a qualidade do trabalho realizado pelas equipes transplantadoras, enfim a conjunção de inúmeros fatores têm contribuído para o sucesso desse programa.
A ABTO teve e tem, sem dúvida, um papel relevante e indispensável nesse processo, um papel que desempenha há quase 20 anos, anterior mesmo ao Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde. Desde a sua fundação, reúne os profissionais da área em torno de um objetivo principal: aumentar o número e melhorar os resultados dos transplantes realizados no país. No início, um grupo pequeno de colegas obstinados, e de visão iniciaram essa difícil tarefa de, em condições muito adversas, criar equipes de transplantes, encontrar e viabilizar doadores e fundar a ABTO, entidade que hoje trabalha para todos nós. O trabalho de identificação, manutenção e efetivação de doadores, que hoje é feito pelas centrais estaduais e pelas coordenações intra-hospitalares de transplantes, foi realizado durante muitos anos por membros das equipes de transplante porque não havia quem o fizesse, nem quem se interessasse pela causa. Dos transplantadores vieram as pressões para a notificação compulsória, a busca ativa, a disseminação do conhecimento sobre os critérios diagnósticos de morte encefálica, a melhoria dos processos de manutenção de doadores, o verdadeiro trabalho de “formiga” visitando serviços de urgência, sensibilizando profissionais, procurando neurologistas, conversando com famílias, desafiando chefias, arriscando-se em pequenos aviões, e quantas vezes, cuidando pessoalmente da manutenção do doador e acompanhando doadores em ambulâncias e em exames para diagnóstico de morte encefálica. Quantos de nós não fizeram isso em um passado não tão distante assim! O que hoje se procura evitar, e com razão, a participação direta de transplantadores no processo de doação, foi no passado, a única mola propulsora do sistema. É importante que isso não seja esquecido.
A ABTO congrega hoje cerca de 1000 profissionais entre médicos, enfermeiros, psicólogos, biólogos, biomédicos e tantos outros. Não captamos mais diretamente, mas ainda somos os que mais lutam pelo aumento da captação. As campanhas anuais da ABTO, ainda que pequenas em termos de recursos financeiros, sempre atingiram de maneira eficaz os ouvintes aos quais se dirigiram.
A publicação das campanhas no “ABTO News” sempre foi um estímulo enorme e por vezes, o único reconhecimento recebido por aqueles que batalham no dia a dia, com tantas difi culdades, pela causa da doação. O Jornal Brasileiro de Transplantes é prova irrefutável, da procura constante pela qualidade científica, que as equipes brasileiras de transplante tentam manter, apesar do tão parco incentivo à pesquisa existente no Brasil, e do grande tempo dispensado pelos profissionais na procura de garantia de sobrevivência financeira. O Registro Brasileiro de Transplantes ainda é hoje o único relato amplo e sistematizado da atividade transplantadora no país. Qualquer análise que se queira fazer dessa atividade necessita dos dados do RBT. Interessa aos pacientes em lista, às centrais estaduais, às equipes transplantadoras, ao Sistema Nacional de Transplantes, aos que custeiam o sistema e aos que investem nele. Não há dúvida de que a ABTO impulsionou e continuará impulsionando a atividade transplantadora no país, independentemente das mudanças de governo, dos diferentes interlocutores ofi ciais, e das enormes dificuldades de se fazer medicina de ponta num país com tantos problemas básicos não resolvidos.
Mesmo considerando o programa brasileiro de transplantes um sucesso, cabe sempre a análise crítica, e a auto-análise para garantir que a ABTO continue cumprindo o seu papel de aglutinar pessoas em torno da causa dos transplantes e garantir que o futuro também será de sucesso. Por isso, deixo aqui o registro, de algumas opiniões bastante pessoais que formei nesses últimos anos de atividade na ABTO.
O número de transplantes realizados no país, quando analisado em relação à necessidade da população é ainda extremamente insuficiente. Apenas a metade dos potenciais doadores que se estima existir é notificada, e somente um em cada cinco destes, transforma-se em doador efetivo. A própria notificação compulsória é falha, a detecção do doador sendo em muitos estados busca ativa das centrais e OPÔS. Quase metade das causas de não efetivação de doação é devida a uma contraindicação médica, entre elas os problemas decorrentes da manutenção inadequada do doador, como parada cardíaca e choque. Poucas cidades do país têm condições efetivas de lidar com um potencial doador, a doação de órgãos é restrita somente aos maiores centros. As disparidades entre os estados, no que concerne à captação e ao número de transplantes, são gritantes. Muitas centrais estaduais não funcionam adequadamente. Em alguns estados, regras nacionais nem sempre são seguidas, como a vinculação das equipes a centros transplantadores, a composição e efetiva ativação das câmaras técnicas, a distribuição adequada de imunossupressores, o encaminhamento de órgãos não aproveitados para estados próximos, a execução da tipagem HLA de toda a lista de espera de rim, tudo levando a um prejuízo para os pacientes. Faltam pessoas treinadas para ocupar as CNCDOs, e por isso, em muitos estados são membros de equipes transplantadoras que ocupam essa função, gerando conflitos locais com relativa freqüência. A criação das Comissões Intra-hospitalares de Transplantes não saiu do papel em grande parte dos hospitais. Os intensivistas, em todo o país, sobrecarregados e sem leitos de terapia intensiva em número adequado, carecem de condições de trabalho e de conhecimento adequado sobre o processo de doação e transplante. A população desconfia de um sistema de saúde que nem sempre atende bem aos que têm prognóstico, com reflexos óbvios sobre a doação de órgãos.
Muitas listas de espera de rim, fígado e pâncreas parecem superdimensionadas, as de coração e pulmão praticamente inexistem, e ainda temos uma enorme lista de espera para córneas, sinal inequívoco de organização inadequada. Aumentamos mais a captação de órgãos em morte encefálica, do que a captação de córneas.
Somos cerca de 850 médicos na ABTO e 633 equipes de transplantes no país. Há colegas que participam em mais de quatro equipes de transplante. Raríssimos são os transplantadores no Brasil que têm mais de 50% de sua atividade profissional em transplantes, precisando realizar outras atividades médicas para sobreviver dignamente. Algumas equipes cadastradas fazem um número inexpressivo de transplantes, com provável impacto no resultado obtido. Temos muitas equipes em grandes cidades e nenhum incentivo e nem mesmo condições mínimas adequadas para tentar levar a atividade a centros menores ou mais distantes. As seguradoras de saúde resistem a assumir o custeio dos transplantes de seus associados, deixando ao SUS, quase todo o custo do programa, e quando o fazem se baseiam no menor preço, utilizando-se de instituições com apoio governamental direto ou indireto, e por isso de menor custo. Estimulam assim a desvalorização do procedimento, e a transformação do transplante numa atividade basicamente de financiamento público, num país em que quase 30% da população paga e bem por algum seguro-saúde.
O sistema tem problemas e é importante falar deles: o estudo pré-transplante para rim, teoricamente necessário aos quase 30 mil pacientes em lista de espera no país (em função da distribuição por melhor compatibilidade HLA) é altamente custoso para os hospitais e não remunerado completamente. Tem utilidade discutível, uma vez que menos de 10% dos doentes em lista de espera são transplantados por ano. Ativar todos os pacientes em lista em busca de melhor compatibilidade HLA, sem estudo pré-transplante adequado é uma temeridade, sabendo do papel importante das co-morbidades na evolução do transplante. Não ativá-los significa ter listas pequenas, situação na qual a distribuição por compatibilidade HLA perde todo o sentido. Acreditar que as unidades de diálise manterão os pacientes em lista permanentemente preparados é ignorar a situação de penúria crônica em que vivem. Não raro, problemas como: tumores, obstruções coronarianas severas, infecções crônicas graves, são detectados no momento do estudo prétransplante. Mesmo naqueles países em que a diálise recebe correta remuneração, o estudo e o preparo pré-transplante feito pela equipe transplantadora, com revalidação ao menos anual, é sempre recomendado. Faltam recursos para o Estado melhorar a captação, desperdiçamos esses recursos no estudo de pacientes que nunca encontrarão um doador. Muitos procedimentos rotineiramente realizados em transplantes não têm cobertura financeira prevista, o que torna o procedimento altamente desestimulante para muitos hospitais, principalmente aqueles sem cunho acadêmico, onde o transplante poderia, ao menos em tese, ser menos custoso para o Estado.
O Brasil não conhece o resultado do programa de transplantes que tem. Quem doa, quem transplanta, quem regulamenta e quem paga (em última análise, a sociedade) tem que saber o resultado desse trabalho. Nenhuma mudança de política pública nessa área deveria ser embasada somente em resultados importados de outros países. Cada equipe, cada hospital, cada estado, cada região, e todo o país, todos precisam conhecer o resultado do seu programa, senão por outra razão, ao menos para poder indicar ou não, corretamente, o transplante aos seus pacientes. A mudança do critério de distribuição de fígados, de tempo em lista para gravidade de doença, carece de dados nacionais. Quais serão os resultados brasileiros em transplante renal com doadores idosos, com a nossa já tão elevada prevalência de função retardada do enxerto? Ninguém nos dará a resposta a essas perguntas, exceto nós mesmos, analisando e divulgando, sem receios, os nossos próprios resultados.
A ABTO e seus associados têm consciência do enorme trabalho que têm pela frente. Longe de acreditar que cabe ao Ministério da Saúde resolver todas as questões, deve trabalhar de modo unido e intenso para garantir que os resultados dos transplantes realizados no Brasil sejam de conhecimento público, e que a partir desses resultados, questões polêmicas sejam amplamente discutidas pelos associados e que dêem origem a sugestões devidamente protocoladas pela ABTO junto ao Ministério da Saúde, de modo a contribuir para a melhoria do sistema, antes que decisões prontas, não necessariamente aprovadas pela maioria da comunidade, sejam colocadas em prática.
Cabe aos departamentos da ABTO trabalhar na discussão antecipada de inúmeras questões que se colocam em cada área com a sociedade transplantadora, de modo a se adiantar aos problemas e não simplesmente reagir a eles. Cabe à ABTO e seus associados, a meu ver, fazer o seu “mea-culpa” dos momentos em que divergências pessoais, impossibilitaram o diálogo e levaram a dicotomizações prejudiciais a todos no longo prazo.
Cabe a cada responsável por equipe de transplante, trabalhar para que o Registro Brasileiro de Transplantes seja um instrumento de expressão não só da quantidade dos transplantes que fazemos, mas dos resultados obtidos pelos serviços, de modo que tenhamos dados que possam embasar as nossas propostas de mudança na política de transplantes.
Cabe ainda a meu ver, à ABTO, uma interação maior com os colegas médicos de serviços de emergência com o intuito de identificar e denunciar as dificuldades na captação de órgãos, esclarecer as dúvidas, eliminar preconceitos e transmitir informações sobre os bons resultados do nosso trabalho.
Cabe aos membros da diretoria e do conselho da ABTO, refletir e trabalhar intensamente sobre as formas de ampliar e melhorar os produtos e serviços fornecidos pela ABTO aos seus associados e à comunidade em geral, atraindo mais profissionais da área e garantindo assim não só a sua maior representatividade, mas também a sua subsistência no futuro.
Cabe a meu ver a cada um de nós, como transplantadores, trabalhar pela união de forças, o que certamente nos tornaria menos vulneráveis. Cabe o estímulo à participação de todos no dia a dia trabalhoso da sociedade e às amplas e democráticas discussões internas. E cabe o repúdio às polarizações públicas, às deselegâncias e às manifestações de poder individual. Cabe o trabalho de todos pelo único interesse digno, consensual e coletivo e que não pode ser outro, senão o do artigo número 4, item I dos estatutos da ABTO, que é promover e estimular o desenvolvimento das atividades relacionadas com os transplantes de órgãos e tecidos no Brasil.
Dra. Cristina Ribeiro de Castro